Поможет ли «рецепт» правительства? Как изменится российская медицина

Еженедельник «Аргументы и Факты» № 3. Куда «долетит» модернизация медицины? 20/01/2021

В самом конце 2020 г. вице-премьер Татьяна Голикова объявила о том, что 1 января 2021 г. стартует программа модернизации первичного звена здравоохранения. Задачей объявлено расширение доступности и качества медицинской помощи, прежде всего — в районных поликлиниках, больницах и ФАПАХ. На решение этой задачи направят 800 млрд руб. Поможет ли это «лекарство»?

Кому достанутся миллиарды

Самая главная «болячка» нашей системы здравоохранения — медицина в глубинке. Именно ею теперь займутся в первую очередь.

Лечебницу отвоевали

В Башкирии, по данным уполномоченного по правам человека Рима Каюмова, с 2005 по 2019 г. число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) снизилось на 10%, участковых больниц — более чем вдвое. А 60% из оставшихся ФАПов требуют капитального ремонта. Потому приоритетная задача здесь — до 2024 г. заменить все устаревшие и пришедшие в негодность ФАПы. В 2021 г. на программу модернизации первичного звена здравоохранения потратят 3,2 млрд руб., в т. ч. 2,6 млрд руб. из федерального бюджета.

Всего же до 2025 г. в рамках программы построят 11 поликлиник, 3 участковые и 1 центральную районную больницы, 42 врачебные амбулатории и 456 фельдшерско-акушерских пунктов. Капремонт ждёт 4 центральные районные и 11 участковых больниц, 48 поликлиник, 20 амбулаторий. Предусмотрено дооснащение и переоснащение медтехникой. По примеру нового COVID-госпиталя под Уфой ФАПы планируется строить из быстровозводимых конструкций. Начинать предложено с сельских амбулаторий.

Там, где на запросы населения не успевают среагировать республиканские власти, работает инициатива на местах. Так, в дер. Кучаш Калтасинского района новый ФАП появился благодаря совместным усилиям местного депутата и представителей одной из партий. Старое здание деревенского ФАПа обветшало настолько, что было закрыто, жителям деревни приходилось на попутках ездить к врачам в райцентр за 50 км. Депутат Новокильбахтинского сельсовета Рашит Насретдинов неоднократно обращался по этому вопросу в вышестоящие инстанции, но получал только отписки. Собрав 200 подписей односельчан, он обратился к главе республики Радию Хабирову. Депутат Госсобрания Ильгам Галин направил запросы в Минздрав и администрацию района. И в итоге в деревне появился новый модульный ФАП.

А кадры где?

В Алтайском крае на реализацию программы модернизации первичного звена здравоохранения в 2021–2025 гг. запланировано 8,4 млрд руб., где доля собственных средств — 191 млн руб. В программу включены 93 медорганизации первичного звена, запланировано строительство 130 объектов и капремонт 18 медучреждений.

Цифры, безусловно, впечатляют. Но надо иметь в виду «стартовые позиции». В Алтайском крае проживают 2,3 млн жителей, 1 млн из них сельчане. 131 село отдалено от ближайшего медпункта более чем на 6 км. Техническое состояние многих «первичек» печально, особенно в сельских районах. К примеру, из 843 ФАПов 72 находятся в аварийном состоянии и требуют сноса, 54 — капремонта. Из 187 врачебных амбулаторий — соответственно 21% и 18%. Так что запланированный на ближайшую пятилетку объём строительства и ремонта проблему явно не закроет.

Но жителей края больше беспокоит не состояние стен и крыш больниц и поликлиник, а дефицит медицинских кадров.

— Миллиардные вложения в первичное звено здравоохранения можно только приветствовать, — говорит руководитель отдела защиты прав пациентов АНКО «Медицина и право» Константин Емешин. — Но я сомневаюсь, что в итоге мы получим действительно доступную для всех медпомощь. Деньги нужно отрабатывать системно, а эффективной системы как раз не видно. Вопросы решаются по разным направлениям, а должны — комплексно. Иначе мы будем получать новые здания больниц, новое оборудование, а работать будет некому.

Нажмите для увеличения

Шанс на выживание

В конце 2020 г. на «прямой линии» у губернатора Пензенской области Ивана Белозерцева жители села Старое Славкино Малосердобинского района жаловались на старый фельдшерско-акушерский пункт, в котором не было ни отопления, ни воды. Но если в Славкино ФАП хоть какой-то, но был, то во многих других населённых пунктах за последние годы они закрывались один за другим. Считалось, что лучше создать крупные медцентры и возить туда сельчан, чем держать фельдшера в каждой деревне.

Похоже, нынешний год станет переломным для медицины. Финансирование программы модернизации первичного звена здравоохранения в Пензенской обл. в 2021–2025 гг. превысит 5 млрд руб. В течение 5 лет будет произведена замена 200 медицинских объектов, в 49 объектах проведут капремонт. Отремонтируют ФАП и в Старом Славкино. А в селе Норовка Нижнеломовского района будет построена врачебная амбулатория. «Она очень нужна нашему селу, — рассказывает глава администрации Норовского сельсовета Сергей Артамонов. — У нас есть ФАП, но для более квалифицированной помощи приходится идти в районную больницу, которая принимает жителей всего Нижнеломовского района. А новая амбулатория разгрузит районку».

Благодаря этому у районов появится шанс на выживание. Пензенская область медленно, но верно вымирает, жители уезжают, и отсутствие фельдшера в деревне часто становилось одной из причин того, чтобы покинуть её.

Процесс пошёл не туда

Волгоградская область за минувшие годы лишилась значительного количества медицинских учреждений. Согласно данным Росстата, в 2012 г. в области насчитывалось 135 больничных организаций, а на конец 2018-го их осталось всего 89. В реальности всё выглядит ещё печальнее. Например, в станице Глазуновской Кумылженского района проживают 1300 человек. Это второй по численности населённый пункт в районе. Раньше здесь была больница, в которую приезжали лечиться со всех окрестных деревень. С началом так называемой оптимизации её закрыли.

— Какие врачи у нас работали, сколько людей спасли! — сетует местная жительница Ольга Ивановна. — Всё рядом было. А теперь везут в райцентр, но там не всегда врачи могут помочь и отправляют в Волгоград, а это 4–5 часов дороги. А в больнице теперь дневной стационар и несколько социальных коек.

В других районах ситуация похожая.

— У нас даже фельдшера нет! — говорит жительница Урюпинского района Мария Степановна Николаева. — В селе осталось 40 стариков. Не положено вам, говорят, никакого фельдшерского пункта. Но я живу одна. Если что случится, кого могу позвать? До райцентра 30 километров. Скорая быстро не приедет, а если ещё и снег?

Спустя 10 лет с начала реформ власти признали: процесс пошёл не туда, и начали возрождать ФАПы — в Волгоградской области за прошлый год их было построено 52. С этого года в регионе стартовала программа «Модернизация первичного звена здравоохранения», предполагающая строительство 54 новых медучреждений, капремонт 91 поликлиники и 3 стационаров. В одном из удалённых сёл Руднянского района уже открыли новую врачебную амбулаторию. Но в основном всё будет сконцентрировано в областном центре и крупных райцентрах. Глубинке же обещают телемедицину в помощь, но и тут предстоит работа — далеко не во всех отдалённых сёлах есть устойчивый интернет.

В Нижегородской обл. на ремонт и модернизацию медучреждений в 2021 г., по данным главы областного Минздрава Давида Мелик-Гусейнова, планируют выделить 2,8 млрд руб., из них 1,3 млрд предназначено на модернизацию первичного звена. «И медики, и пациенты устали от унылых картин, когда обваливается штукатурка или течёт крыша в поликлиниках, когда фельдшеру из ФАПа приходится изворачиваться и искать возможности доехать до пациента, не имея транспортного средства», — пишет министр на своей странице в Инстаграме.

С кадрами в области тоже всё непросто. Сайт почти любого медучреждения и до пандемии содержал большой раздел с вакансиями. По итогам 2020 г., по данным сервиса по поиску работы hh.ru, в Нижегородской обл. самыми «дорогими», наряду с IT-специалистами, оказались вакансии медиков — почти всегда при условии переезда в Москву и Московскую область: спрос на врачей-инфекционистов за год вырос в 6 раз, на пульмонологов — в 5 раз. Теперь же властям надо будет постараться сделать так, чтобы медикам хотелось работать у себя в области, а не уезжать за тридевять земель.

Наша фарма в хорошей форме

Пандемия не только привлекла внимание к состоянию больниц и поликлиник, но и дала новый импульс нашей фарминдустрии.

Об этом рассказывает академик РАН, президент Национальной ассоциации фармпроизводителей «АПФ» Сергей Колесников:

— Сегодня фармпромышленность и сельское хозяйство — единственные из производственных отраслей, которые обеспечили рост внутреннего валового продукта. Если в среднем в 2020 г. он снизился на 4,5—5%, то в фармацевтике вырос более чем на 10%. Плюс фармпрепараты стали важным элементом экспорта, он тоже вырос.

Сделан прорыв в производстве вакцин. Мы с 1930-х — великая вакцинная держава, в 1950—1960-е стали их производителем № 1 в мире. И сегодня бесплатно обеспечиваем Национальный календарь прививок в основном своими вакцинами — мало кто может себе позволить такое. Но в отличие от других стран на развитие этого направления в России выделяют крохи: например, западные фирмы получили огромные деньги от государства на разработку вакцин от COVID-19. Одной только «Модерне» выделили 2 млрд долл., а Центру им. Гамалеи — лишь 2 млрд руб., ГНЦ «Вектор» и ФНЦ им. Чумакова получили ещё меньше. Мы добились успеха малой «финансовой кровью» и — беспримерным героизмом наших учёных и фармацевтов. Нынешняя возня вокруг «Спутника V» — показатель того, что наши возможности беспокоят зарубежных конкурентов.

Несмотря на искусственно созданный кризис и разрушение фармпромышленности в 1990-х, мы всё же сохранили возможность создавать лекарства. Пример тому — быстрая разработка и запуск производства противоопухолевых и противовирусных препаратов, в т. ч. для лечения COVID-19. Для одного из них, ремдесивира, пришлось применять процедуру принудительного лицензирования (выпуск препарата без согласия владельца патента. — Ред.). ВОЗ одобряет такое производство для социально значимых лекарств, и у нас это закреплено нормативными актами. Ремдесивир — первое лекарство, сделанное в рамках этой процедуры.

При поддержке фармпромышленности правительством удалось потеснить зарубежных производителей в сфере жизненно необходимых и важнейших лекарств. Наши препараты по ряду позиций практически вытеснили зарубежные, и продаются они по более низким ценам. Большая часть таких лекарств — российские, их доля превышает 70%. Особенно это заметно в секторе противоопухолевых и биотехнологических препаратов, где доля российских лекарств ещё 10 лет назад была близка к 0, а сейчас превышает 60%.

Но есть и серьёзные проблемы, тормозящие развитие. Необходимы изменения политики регулирования цен на лекарства и мониторинг их движения, поддержка производства фармсубстанций, стимулирование научных исследований и испытаний лекарств. К сожалению, ещё не утверждена госпрограмма развития медицинской и фармпромышленности до 2030 г. Хотелось бы, чтобы регуляторные органы были столь же активны, как и создатели вакцин. Будем надеяться, что после COVID-19, когда стало ясно, сколь велико значение лекарств в жизни страны, необходимые изменения произойдут. К тому же на фоне пандемии обострилась проблема защиты национальных рынков: на Западе стали запрещать вывоз некоторых препаратов и ограничивать доступ чужих лекарств на свой рынок.

Кому авиация, а кому — ФАП

Помогут ли новые миллиарды нашему здравоохранению? И где выделяемые средства сейчас нужнее всего?

Вернуть потерянное

За последний год наши представления о том, каким должно быть здравоохранение, сильно поменялись. Оказалось, что не надо закрывать больницы, ссылаясь на их нерентабельность: мол, в них не все койки заняты круглый год. Не надо экономить на медсёстрах и санитарках, частично перекладывая их работу на и без того загруженных врачей. Этих «не» наберётся много. И далеко не все из них принесла новая чума под называнием «коронавирус».

«Проблемы доступности, качества медицинской помощи были всегда, просто в последнее время с развитием социальных сетей, усилением активности общества они резко бросились всем в глаза, — считает главный врач Якутской республиканской офтальмологической клинической больницы, финалист конкурса „Лидеры России“ (здравоохранение), эксперт ОНФ Иван Луцкан. — Теперь плохое обращение с пациентом, отсутствие лекарств или врачей в какой-нибудь региональной больнице в одночасье может стать достоянием всего общества и даже достичь самых верхов власти. Пандемия ещё сильнее обострила эти проблемы».

И корень проблем, считает эксперт, кроется вовсе не в тяжёлом советском наследии, на которое так удобно списывать все недочёты. «В советское время система здравоохранения была выстроена по классической модели, которую предложил ещё Н. Семашко: помощь должна быть оказана всем, но понемногу, — продолжает Иван Луцкан. — В 1990-е, когда начался переход на рыночную экономику, выживал сильнейший, а хуже всего пришлось больницам и медучреждениям в отдалённых и сельских территориях. Сейчас пытаются решить вопрос доступности за счёт определённых тарифов, формирования сети фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов). Кстати, они открываются даже в тех населённых пунктах, где их в принципе не было и в советские годы. Правительство всегда обращало внимание на здравоохранение, выделялись деньги. Другой вопрос, как расставлялись приоритеты уже в самих регионах. В некоторых субъектах неверно поняли посыл оптимизации и „под нож“ были пущены врачи и средний медперсонал. А есть регионы, которые подошли к вопросу грамотно, они переводили на аутсорсинг (частным компаниям под госзаказ. — Ред.) непосредственно те виды услуг, которые не касаются лечения: прачечные, питание, уборку. Либо сокращали вакантные ставки, которые с давних времён не были заняты, а сэкономленные деньги перераспределяли внутри системы. К слову, те регионы, где бездумно всё посокращали, федеральным властям известны».

Понятно, что денег, сколько ни дай, в медицине всегда будет мало — ведь новые (и поэтому дорогие) лекарства и методы лечения появляются постоянно. Значит, нужно научиться правильно распоряжаться выделенными средствами. На что в первую очередь нужно сейчас тратить? «Очень хорошая затея — закупка регионами мобильных ФАПов, когда врачи ездят с оборудованием по сёлам и обследуют, консультируют жителей, — говорит главный врач Нижегородского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, сопредседатель регионального штаба ОНФ в Нижегородской области Соломон Апоян. — Это начинание нужно продолжить. Ещё будучи врачом в ЦРБ, я говорил, что нельзя оставлять без внимания инфекционную службу, в том числе в первичном звене. Пандемия ещё раз доказала, что её нужно поднимать. И сейчас начали вкладывать деньги в лаборатории, строить инфекционные госпитали. Это тоже нужно сохранить. Наш печальный опыт показал: нельзя закрывать то, что уже есть. Лучше оснастить и потом при необходимости развернуть дополнительные койки, врачебные участки, чем уничтожить, а после тратить миллиарды, чтобы заново восстановить. По всей стране должны быть одни стандарты помощи, вне зависимости от уровня доходов региона. Надо делать так, чтобы больницы не уходили в долги, а лечили пациентов, как надо и сколько им надо».

Зачем «лечить» здоровых

«На мой взгляд, в первичном звене сейчас нужно сосредоточиться на развитии профилактики, на что оно, по сути своей, и нацелено, — убеждён Иван Луцкан. — Но у большинства населения срабатывает стереотип „прихожу в больницу, если заболел“. У нас не привыкли ходить в поликлиники, если ничего не болит. А вот как раз предупреждение заболеваний на уровне поликлиник, ФАПов, врачебных амбулаторий — задача, которая была бы и экономически целесообразной, и перспективной для системы здравоохранения. Сейчас самая главная трудность — это информирование населения. Очень много сведений поступает из самых разных источников, но достоверной информацией при этом обладают только 1–2% населения. Это приводит к трудностям взаимопонимания между медицинским сообществом и пациентами».

При распределении денег нужно учитывать специфику регионов. «Нельзя сравнивать, скажем, Ставрополье с Чукоткой, — объясняет И. Луцкан. — Даже при одинаковых условиях оказания медпомощи в палате стоимость этой услуги будет разная. Чукотский АО с его численностью населения никогда в жизни не покроет эти расходы за счёт своих отчислений в территориальный и федеральный фонды ОМС. Или взять Якутию, занимающую пятую часть территории страны, где добраться из одной точки до другой, порой даже до райцентра, бывает сложно. Здесь приоритет должен быть отдан санавиации, строительству ФАПов, в которых наличие врачей даже при численности населения ниже нормативов будет обоснованно. Иначе придётся задействовать иные ресурсы, и это обойдётся гораздо дороже. Можно было бы даже предложить введение стандартов региональными минздравами, чтобы они учитывали особенности субъекта по согласованию с федеральным министерством. Положительные примеры есть. Например, у нас в республике 2021-й объявлен „Годом здоровья“. Мы надеемся на дополнительное финансирование, которое позволит модернизировать часть наших объектов здравоохранения и оснастить их оборудованием».

Однако, как правильно отмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, лечат не стены, а люди. А это значит, нужно не забывать вкладывать средства и в медиков — в улучшение условий их работы и жизни, в повышение квалификации, зарплат. Без этого никакие навороченные больницы и техника нам не помогут.

Вернуть престиж профессии

Надо не только Вкладывать миллионы в развитие инфраструктуры, но и вновь поднимать престиж профессии врача.

Алмас Мурзабаев, зам. главврача по лечебной работе Зилаирской ЦРБ (Башкортостан):

— Программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер» доказали свою эффективность, желающих участвовать в них достаточно. Но миграция наблюдается в основном между сельскими муниципалитетами. Участники программы меняют место работы в пользу медучреждения, где лучше оснащённость, выше зарплата, есть возможность карьерного роста и пр. А вот приток врачей-горожан в сельскую медицину невелик. Поэтому только эта мера не позволит закрыть кадровый дефицит.

Надо ещё и менять отношение к профессии в целом. Раньше врач, в том числе сельский, считался элитой общества. Это был настоящий «земский доктор» с широкими знаниями и компетенциями. В то время как колхозники получали зарплату трудоднями, медики — живыми деньгами. Правление помогало бесплатными дровами, кормами для скота, льготами в оплате жилья, коммунальных услуг и пр. Вот и сейчас одними разговорами не обойдёшься — надо улучшать условия. Даже если городской выпускник медвуза вступил в программу и приехал в село, высока вероятность, что после пяти лет он вернётся в город, в привычный комфорт.

Однако многое зависит от личных приоритетов человека. Если доктор имеет цель набраться практического опыта, развить профессиональные компетенции, он выберет работу в ЦРБ или сельской амбулатории. Если же стремится к научной деятельности, то постарается остаться в городе, поступить в аспирантуру.

В 2020 г. в договор целевого обучения в Башкирском медуниверситете был включён пункт, согласно которому выпускник обязан отработать в том муниципалитете, который оплачивал ему учёбу, или вернуть затраченные средства. Думаю, это справедливо. Считаю, пришло время вернуть и систему обязательного распределения для студентов-бюджетников, особенно из районов. А то ведь сейчас как: отучился на бюджете — и прямиком в частную клинику, работающую в системе ДМС. Там и потока пациентов нет, и условия куда лучше, а главное — нет госзадания, от выполнения которого зависит уровень дохода.

Источник aif.ru